Representa al voltant del 80-85% del total d’ictus i es produeix per l’obstrucció d’una artèria cerebral. La isquèmia que en resulta; és a dir, la situació de baix aflux sanguini, pot acabar produint lesions cerebrals irreversibles o permanents, i en aquest cas parlem d’infart cerebral, o bé pot ser transitòria, i llavors parlem d’atac isquèmic transitori o AIT.

Hi ha diversos mecanismes pels quals una artèria es pot obstruir. Parlem d’ictus isquèmic aterotrombòtic quan a nivell d’una artèria intracranial o extracranial s’hi diposita colesterol que de forma progressiva va reduint la llum de l’artèria. És el que anomenem placa d’ateroma. Quan la placa és tan gran que quasi tanca la llum del vas; és a dir, l’espai pel qual circula la sang, és quan pot aparèixer l’ictus que, generalment, es relaciona amb el desenvolupament de complicacions a nivell de la placa (calcificació, trencament, hemorràgia intraplaca) i el desenvolupament d’un trombe. El desenvolupament de plaques d’ateroma es relaciona amb la presència de determinats factors de risc: edat, tabaquisme, hipertensió arterial, diabetis mellitus, dislipèmia, obesitat, sedentarisme. Aquests factors de risc s’expliquen amb més deteniment al directori “Causes i factors de risc”.

Un altre mecanisme de producció d’ictus isquèmics són les cardioembòlies. En aquest cas, l’oclusió arterial es produeix per un trombe que ve del cor. Per al diagnòstic, és necessari que es pugui demostrar que existeix una cardiopatia productora d’èmbols (cardiopatia embolígena). Les cardiopaties embolígenes més importants són les arítmies (i particularment la fibril•lació auricular), l’infart agut de miocardi, les malalties valvulars d’origen reumàtic, les pròtesis valvulars, etc.

Altres mecanismes menys freqüents inclouen: malalties inflamatòries i no inflamatòries de la paret arterial, malalties de la sang que predisposen al desenvolupament de trombes (coagulopaties primàries, síndromes d’hiperviscositat), migranya, etc.